Definitive Anmeldung

 16. Interdisziplinäres Seminar
Diabetes Education Study Group-Deutschschweiz
 Kartause Ittingen 17. - 19. April 2005
checkbox Ich freue mich am Workshop vom 17. - 19. April 2005 der DESG-Deutschschweiz teilzunehmen.
checkbox Leider kann ich aus Termingründen vom 17. - 19. April 2005 nicht teilnehmen
checkbox Arzt checkbox Diabetesberaterin checkbox Ernährungsberaterin
checkbox dipl. Podologin checkbox Pflegefachfrau checkbox MPA checkbox OSM
Name:
Adresse:
Telefon G:
Arbeitsort:
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 		Vorname:

Fax G:
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Gleichzeitig meldet sich an (arbeitet mit mir zusammen), bitte Namen und Adresse angeben:
Diese Angabe ist sehr wichtig, damit wir wissen, wer als Team kommt! Eine separate Anmeldung ist jedoch für jeden Teilnehmer zusätzlich unerlässlich.
checkbox Arzt checkbox Diabetesberaterin checkbox Ernährungsberaterin
checkbox dipl. Podologin checkbox Pflegefachfrau checkbox MPA checkbox OSM
Name:  ____________________________________
Adresse:  __________________________________
Arbeitsort:  _________________________________

checkbox Ich wünsche ein Einerzimmer
checkbox Ich wäre auch mit einem Zweierzimmer einverstanden
checkbox Ich wünsche ein Zweierzimmer mit: Name:  ____________________________________

Anmeldung bis spätestens 10. Januar 2005 unbedingt an die folgende Adresse senden:

Erika Spuler, Winkelstrasse 24, 5304 Endingen
Tel./Fax: 056 242 12 43

Ihre definitive Anmeldung wird anfangs Februar 2005 bestätigt.